Tratamento para autismo pelo plano de saúde é obrigatório?

Saiba quando os planos de saúde são obrigados a cobrirem o tratamento para autismo.

Imagem retirada da internet. #paracegoler desenho de um quebra-cabeça em forma de coração dividido em quatro peças encaixadas. Cada peça possui uma cor, vermelho, azul, amarelo e verde. Em volta do coração, desenho que imita várias marcas de mãos de crianças com as mesmas cores do coração.

No dia 02 de abril, comemoramos o dia mundial da conscientização sobre o autismo.

É importante falarmos especificamente sobre o direito à saúde e à cobertura do tratamento pelos planos de saúde para as pessoas portadoras do Transtorno do Espectro Autista.

Como sabemos, o direito à saúde é fundamentalmente garantido pela Constituição Federal a todos.

Mas especialmente com relação aos portadores do Transtorno do Espectro Autista, a legislação prevê como direito básico dessas pessoas a prioridade no atendimento necessário ao diagnóstico e tratamento multiprofissional da doença, seja na rede pública ou na rede privada de saúde.

Mas ainda assim, é bastante comum que os portadores do transtorno do espectro autista enfrentem problemas especialmente quanto à cobertura do tratamento por parte dos planos de saúde.

Normalmente, os planos de saúde negam a cobertura ao tratamento da doença ou a determinados procedimentos solicitados pelos médicos, sob a alegação de que esses procedimentos não estão inclusos no rol de cobertura obrigatória mínima da ANS.

Ou, ainda, o plano de saúde nega o reembolso a eventuais valores pagos pelo beneficiário a médicos particulares, sob o argumento de que na rede credenciada do plano existem profissionais que realizam o atendimento necessário.

Mas vejam bem, não é bem assim que as coisas funcionam.

O tratamento do autismo é um tratamento multiprofissional, ou seja, não é realizado por um único médico.

É necessária uma equipe de profissionais da área de saúde para realizar esse acompanhamento do paciente, tais como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, neurologistas e outros.

Além disso, todos esses profissionais devem ser capacitados e ter experiência clínica especificamente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois o tratamento dessa doença exige a aplicação de técnicas e terapias específicas aplicadas ao autismo.

As principais são a terapia ABA, Denver e o Teacch, cada uma como a sua aplicabilidade de acordo com as necessidades de cada indivíduo, conforme a orientação da equipe médica competente para o tratamento.

Logo, é importante se ter em mente que, na maioria das vezes, a cobertura de tratamento para o autismo está prevista no contrato de plano de saúde, ainda que implicitamente.

Isto porque o transtorno do espectro autista se enquadra dentro dos transtornos globais de comportamento, transtornos psicológicos de comportamento. Portanto, na maioria das vezes o contrato do plano de saúde prevê a cobertura desse tipo de doença.

Uma vez previsto no contrato, o plano de saúde não pode negar cobertura a qualquer tratamento ou procedimento que seja solicitado pelo médico, ainda que esse procedimento não esteja previsto no rol de cobertura mínima da ANS. Também não pode haver limitação de sessões ou de duração para o tratamento.

Quem define o melhor tratamento, a intensidade e a duração é a equipe de profissionais da saúde competente para o tratamento da doença e não o plano de saúde.

Então, havendo a solicitação médica para determinado tipo de tratamento ou procedimento cuja cobertura da doença está prevista no regulamento do plano de saúde, este não pode negar a assistência.

O segundo ponto é a questão da existência ou não de profissionais devidamente qualificados e com a experiência necessária para o tratamento do autismo na rede credenciada do plano.

Como dissemos, o tratamento para o autismo exige aplicação de terapias intensivas e muito específicas. Por isso, o atendimento meramente ambulatorial, como normalmente é oferecido pela rede credenciada do plano não é adequada e suficiente para o tratamento da doença.

Nos casos em que o plano de saúde não possui ou não indica ao beneficiário profissionais da rede credenciada que sejam efetivamente capacitados para realizar o tratamento, passa a existir a obrigação de efetuar o reembolso dos valores pagos aos profissionais particulares, de forma integral.

Então vejam bem, o beneficiário do plano de saúde, enquanto consumidor, tem o direito a informações claras e precisas. Cabe ao plano de saúde fornecer de forma específica à pessoa portadora do autismo, a relação de profissionais da rede credenciada que sejam de fato qualificados e capacitados para o tratamento específico do autismo.

TOLEDO, Taízi Fonteles. Tratamento para autismo pelo plano de saúde é obrigatório? Brasília, 31 de março de 2019. Disponível em: www.taizifonteles.adv.br/tratamento-para-autismo-pelo-plano-de-saúde