Cirurgia Estética Reparadora x Cobertura Pelos Planos De Saúde

Você sabia que os planos de saúde são obrigados a cobrirem cirurgia estética quando esta é necessária ou complementar ao tratamento de doença cuja cobertura se encontra prevista no regulamento ou contrato?

#paracegoler foto de três médicos realizando uma cirurgia. Sobre a foto, uma faixa na cor azul com a frase "Cirurgia estética reparadora versus planos de saúde" escrita com letras brancas.

Imagine que você é portador de obesidade mórbida e precisa se submeter a uma cirurgia bariátrica.

A cirurgia é coberta pelo seu plano de saúde e tudo corre bem.

Após sua recuperação, em virtude da enorme perda de peso, os médicos indicam que é necessária uma nova cirurgia para retirar o excesso de tecido, de pele.

Mas eis que a operadora do seu plano se nega a cobrir a cirurgia sob o argumento de que se trata de um procedimento meramente estético e que, portanto, não é de cobertura obrigatória.

De fato, os planos de saúde não são obrigados a cobrirem procedimentos e cirurgias meramente estéticos.

No entanto, é necessário que se faça diferenciação entre os procedimentos que são realizados por simples vontade do paciente em modificar algo em seu corpo, sem que isto esteja relacionado a algum problema de saúde, e aqueles que, embora sejam de natureza estética, são necessários em virtude de uma doença e como complemento ao tratamento desta.

Ou seja, uma coisa é uma cirurgia plástica de mama para implante de silicone, por exemplo, simplesmente por vontade da pessoa, sem nenhuma razão de problemas de saúde.

Outra coisa é a pessoa necessitar de uma cirurgia de mama em virtude de ter tido câncer de mama e ter passado por cirurgia de mastectomia.

Vejam quão diferentes são as situações.

O mesmo ocorre com a cirurgia para retirada de excesso de pele do paciente após ter se submetido à cirurgia bariátrica. Trata-se de uma cirurgia estética reparadora.

Nestes casos, em que a cirurgia ou procedimento estético é necessário em virtude de uma doença que acometeu o paciente e é um procedimento que faz parte do tratamento da doença, havendo previsão da doença no contrato ou regulamento do plano, a operadora não pode negar cobertura.

Caso o plano de saúde se negue a cobrir o procedimento, o consumidor deve entrar em contato com os canais de atendimento da operadora do plano e formalizar uma reclamação.

Se ainda assim o plano se negar a cobrir, o consumidor pode registrar reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde – que é o órgão responsável por fiscalizar as atividades das empresas que operam planos de saúde.

O consumidor também pode recorrer ao poder judiciário se for necessário, como nos casos em que o procedimento deve ser realizado com urgência e o paciente não pode esperar a resposta da operadora do plano ou da própria ANS quanto à sua reclamação.

TOLEDO, Taízi Fonteles. Cirurgia Estética Reparadora x Cobertura Pelos Planos De Saúde. Brasília, 22 de outubro de 2018. Disponível em: www.taizifonteles.adv.br/cirurgia-estetica-reparadora-pelos-planos-de-saude